La esterilización se realiza mediante la creación de una solución de continuidad para el tránsito de los espermatozoides en los conductos deferentes del aparato genital masculino o en las trompas de Falopio del aparato genital femenino. En el varón, el procedimiento se denomina vasectomía, y en la mujer ligadura de trompas.
Vasectomía
En el varón, la interrupción se realiza en los conductos deferentes, que transporta los espermatozoides desde el testículo hacia las vesículas seminales. La operación se denomina vasectomía, por el nombre del conducto deferente en latín (vas deferens). Ambos conductos deferentes se cortan u obstruyen en su trayecto en el escroto, por encima de los testículos. La vasectomía se realiza habitualmente con anestesia local y es un procedimiento que no requiere internación.
Existen diversas técnicas de vasectomía, que han sido objeto de revisiones recientes (1-3). Un punto a notar es que las conclusiones de estas reseñas son algo diferentes, lo cual puede deberse a la escasa calidad de los estudios comparativos y la falta de potencia estadística. Un grupo de autores afirmó que actualmente “no pueden formularse conclusiones acerca de la efectividad, seguridad, aceptabilidad y costos de la técnica de obstrucción del conducto” (2).
Técnicas convencionales
De cada lado, se realizan una o dos pequeñas incisiones en la piel del escroto. A través de ellas se localiza el conducto deferente, el cual es parcialmente traccionado, formando un asa por fuera de la piel. El conducto puede ser simplemente obstruido con una ligadura o un broche metálico, o bien cortado. Algunos extirpan un pequeño segmento para asegurar que los extremos queden separados. Cuando se realiza un corte, los extremos son cerrados por ligaduras, broches, o cauterización. En una técnica llamada “de extremo abierto”, sólo se liga el extremo que conduce hacia la vía urinaria, mientras que el extremo que proviene del testículo se deja abierto. Luego los extremos se reintroducen en el escroto. Se ha observado que la interposición de la fascia (lámina de tejido conectivo) entre los extremos aumenta la eficacia esterilizante del procedimiento (3). Finalmente, se sutura la herida quirúrgica del escroto. El procedimiento demora, para ambos lados, entre 30 y 60 minutos.
Técnica “sin bisturí”
El médico chino Shun-Qiang Li desarrolló una técnica de vasectomía cuyo uso se ha generalizado en los últimos 20 años (4). En lugar de cortar la piel del escroto, se localiza el conducto deferente por palpación y lo fija con una pinza. Luego se introduce un pequeño gancho especial que permite extraer un asa del conducto deferente, y se procede como en la técnica convencional. El pequeño orificio practicado en la piel normalmente no requiere sutura.
Eficacia
El procedimiento no produce la esterilización inmediata, pues pueden quedar espermatozoides más allá del punto de interrupción. Se estima que el líquido eyaculado carecerá de espermatozoides al cabo de 20 eyaculaciones o de un lapso de tres meses. Por tanto, se le recomienda al varón operado emplear otro método contraceptivo durante ese período, al cabo del cual se examina microscópicamente un eyaculado suyo para constatar la ausencia de espermatozoides.
La vasectomía causa esterilidad permanente en más de 99 % de los casos. Un informe británico (5) estima que sólo fallan 1 de cada 2000 intervenciones (0,05 %). Algunas técnicas, como la ligadura simple o el uso de broches, se desaconsejan porque la tasa de fracasos (falta de esterilización) es más elevada.
Función sexual
Los testículos producen testosterona, la principal hormona sexual masculina. La vasectomía no afecta la producción de testosterona. Por tanto, las características masculinas que dependen de ella, como la masa muscular, la barba y la voz no son afectadas. El deseo sexual se conserva, como también la capacidad de erección, el orgasmo y el volumen de semen eyaculado (los espermatozoides forman sólo una pequeña fracción del volumen total y éste no se afecta por la ausencia de aquellos). Algunos hombres pueden experimentar disfunción sexual luego de la vasectomía, pero se la atribuye a causas psicológicas y se trata con psicoterapia.
Efectos adversos
La mortalidad de la vasectomía es muy baja, y se estima en 1 deceso por cada millón de procedimientos. Las complicaciones agudas incluyen hematomas en 2 % de los casos, infecciones en más de 3 %, traumatismos de estructuras adyacentes y, con el tiempo, desarrollo de fístulas y granulomas (6). Los granulomas son masas de tejido crónicamente inflamado, y aparecen con mayor frecuencia en la vasectomía “de extremo abierto”. Esto se debe que luego de la vasectomía, los espermatozoides continúan produciéndose, y pueden causar inflamación crónica al evacuarse dentro del escroto.
Un estudio comparó la prevalencia de diversos trastornos durante un intervalo de diez años en más de 21 000 varones, la mitad de los cuales había sido vasectomizado, se halló que en estos últimos eran más frecuentes la orquitis y epididimitis, es decir la inflamación de los testículos y los epidídimos, respectivamente (7).
Entre 12 y 52 % de los pacientes vasectomizados padecen dolor testicular crónico (orquialgia). En una proporción menor, pero que puede ser tan alta como 15 %, la orquialgia afecta la calidad de vida y requiere tratamiento (6).
Normalmente, los espermatozoides están aislados del sistema inmune del varón por la llamada barrera hematotesticular. Luego de la vasectomía, esta barrera se altera. Según una publicación del Instituto Nacional de los Niños y el Desarrollo Humano de EE.UU.,
... la vasectomía rompe las barreras entre las células inmunes y los espermatozoides, y muchos hombres desarrollan anticuerpos contra los espermatozoides luego de someterse al procedimiento. Esto ha causado preocupación por parte de médicos e investigadores, porque las reacciones inmunes contra componentes del propio cuerpo a veces causan enfermedades. La artritis reumatoidea, la diabetes juvenil y la esclerosis múltiple son sólo algunas de las enfermedades que se sabe o se sospecha que son causadas por reacciones inmunes de este tipo (8).
Hasta la fecha no se han detectado consecuencias clínicas de los anticuerpos contra los espermatozoides presentes en la sangre de muchos varones vasectomizados. En particular, no se ha hallado que la vasectomía aumente la probabilidad de enfermedades autoinmunes, aterosclerosis o cáncer de testículo.
La situación es más compleja con respecto al cáncer de próstata. El estudio de más de 21 000 varones antes citado (7) no halló diferencia entre pacientes vasectomizados y no vasectomizados. Otros trabajos han llegado a la misma conclusión (9, 10). No obstante, epidemiólogos de la Universidad de Harvard realizaron dos estudios, el primero con más de 28 000 participantes y el segundo con cerca de 48 000. Los resultados mostraron que la probabilidad de desarrollo de cáncer de próstata al cabo de 20 años era el doble en hombres vasectomizados que en quienes no lo estaban (11,12). Otro estudio en la población masculina de Québec (Canadá) halló que los varones vasectomizados tenía un riesgo 2,6 veces mayor de diagnóstico de cáncer de próstata que los no vasectomizados (13)
En una revisión crítica de catorce estudios clínicos publicados, se halló un aumento del riesgo de cáncer de próstata de 23 % (14). No obstante, los autores concluyeron que los “individuos que han sufrido vasectomía no están en alto riesgo para el desarrollo de cáncer prostático. Esta conclusión ha sido recogida por otros autores (6) e instituciones como la Asociación Urológica Americana, que ha declarado que ya no es imperativo informar de un posible aumento del riesgo de cáncer de próstata, porque “la asociación siente (feels) que la vasectomía es un método seguro de esterilización quirúrgica y los hombres no necesitan preocuparse acerca de un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de próstata después del procedimiento” (negritas añadidas; Ref. 15). La Sociedad Real de Obstetras y Ginecólogos Británicos es un poco más cautelosa:
La asociación, en algunos informes, de un riesgo aumentado de ser diagnosticado de cáncer de próstata es en el presente considerada como probablemente no causal (negritas añadidas: Ref. 5).
Esto significa que no se conoce ningún mecanismo por el cual la vasectomía pueda aumentar el riesgo de cáncer de próstata, pero tal ignorancia no puede en modo alguno negar el hecho de que tal asociación se ha encontrado en los estudios realizados en mayor número de hombres. Es muy difícil evitar la impresión de que la desestimación de estos estudios por parte de asociaciones profesionales e instituciones oficiales obedece a causas políticas más que médicas.
Esto es muy grave si se considera que el cáncer de próstata es, en el mundo, el tumor maligno más frecuente en los varones, causante de aproximadamente 200 000 muertes por año. Se estima que en EE.UU. se diagnostica cáncer de próstata en uno de cada seis hombres (16). Esto significa 167 casos cada mil varones. La alta incidencia del cáncer de próstata hace que un pequeño aumento del riesgo implique un gran número de casos adicionales. Por ejemplo, si la vasectomía aumentase la frecuencia en sólo 20 %, esto significaría 33 casos más por cada mil varones, con todas las consecuencias correspondientes. Por tanto, omitir la información de un posible aumento de riesgo a quien considera someterse a una vasectomía parece muy poco responsable por parte de los profesionales de la salud.
Reversibilidad
En algunos casos, la esterilización causada por una vasectomía puede ser revertida mediante cirugía de recanalización de los conductos deferentes. La tasa de embarazo de sus cónyuges o concubinas que logran hombres con recanalización de sus conductos deferentes es de aproximadamente 50 % con cirugía convencional y de 60 % con microcirugía (17). No obstante, la siguiente advertencia merece ser tenida en cuenta:
Desafortunadamente, mientras que seccionar el conducto deferente es un procedimiento simple, reconectar los extremos seccionados requiere una operación mucho más compleja, un quirófano, anestesia y muy probablemente un microscopio para operar (18).
La probabilidad de éxito se reduce progresivamente cuanto más tiempo haya transcurrido entre la vasectomía y el intento de recanalizar. Los lineamientos británicos notan además que los gastos la recanalización no son habitualmente cubiertos por el sistema social de salud (5). Huelga decir que tal intervención es diez veces más costosa que la vasectomía, presenta mayor riesgo para el paciente, y tiene menor probabilidad de éxito. Por esta razón la publicación oficial estadounidense “Hechos acerca de la seguridad de la vasectomía” declara:
La principal ventaja de la vasectomía –su permanencia – es también su principal desventaja. El procedimiento mismo [la vasectomía] es simple, pero su reversión es difícil, costosa y a menudo infructuosa (...) Por todas estas razones, los doctores aconsejan que se sometan a una vasectomía solamente los hombres que estén preparados para aceptar el hecho de que ya no serán capaces de engendrar un niño (8).
Ligadura de trompas
La forma más común de esterilizar a las mujeres es mediante la interrupción de la continuidad de sus trompas de Falopio de ambos lados. La trompa es un órgano tubular, cuya pared está formada por una serosa, músculo liso y un epitelio de revestimiento que ayuda al transporte de los gametos y a su nutrición, así como a la del huevo o zigoto, en caso de producirse la fertilización. Las trompas tienen una longitud de 10 a 12 cm, y en el extremo abierto a la cavidad pélvica (donde se encuentran los ovarios) poseen unas prolongaciones alargadas, llamadas fimbrias, que contribuyen a dirigir hacia su interior el óvulo liberado por el ovario.
La operación esterilizante debe realizarse bajo anestesia general o raquídea, aunque en algunas partes del mundo se efectúan con anestesia local. Puede realizarse 1) durante una cesárea, 2) poco después de un parto, o 3) lejos del parto, de manera electiva; esta última se conoce como ligadura de intervalo.
La intervención debe ser precedida de un detallado examen ginecológico y una citología exfoliativa (Papanicolau) para detectar condiciones que la contraindicarían,. Por ejemplo, si existe indicación para una histerectomía (extirpación del útero) no se justifica ligar las trompas. De ser dudoso el resultado del examen físico, está indicada una ecografía. En una operación de intervalo se debe realizar una prueba bioquímica para el diagnóstico de embarazo en el mismo día en que está programada la intervención.
Como ocurre con la vasectomía, existen diferentes técnicas para ligar las trompas. Además, por hallarse las trompas dentro de la pelvis, hay diversas formas de abordarlas quirúrgicamente. Los procedimientos han sido objeto de reseñas recientes (5, 19-22).
Vías de acceso
Las principales formas de acceso a la cavidad abdominopélvica son la laparotomía, la minilaparotomía y la laparoscopia.
Laparotomía. La ligadura con el abdomen abierto está indicada solamente cuando se realiza durante una cesárea. Luego de suturar el útero se localizan las trompas
Minilaparotomía. Se llama así a un procedimiento en el cual la incisión es menor de 5 cm. Si se realiza dentro de las 48 horas después de un parto, el corte se realiza debajo del ombligo, pues el útero aún está aumentado de tamaño y las trompas se encuentran en el abdomen. En una esterilización de intervalo, el corte es suprapúbico ya que el útero y las trompas se encuentran en la pelvis. Cuando por razones técnicas no es posible completar el procedimiento endoscópico, se puede practicar en el mismo acto quirúrgico una minilaparotomía. Esto es más frecuente en mujeres con intervenciones abdominales previas.
Laparoscopia. Es una técnica endoscópica en la cual se practican pequeñas incisiones para introducir un fibroscopio e instrumental. Debe cateterizarse la vejiga e inyectarse gas – generalmente dióxido de carbono – en la cavidad abdominal. La paciente se coloca en posición de Trendelemburg (en decúbito supino, con la cabeza más baja que los pies con una inclinación de 15º) para facilitar el acceso a los órganos pélvicos.
Otras técnicas endoscópicas incluyen la culdoscopia (acceso por la vagina), la microlaparoscopia y la histeroscopia (acceso a las trompas desde el interior del útero). La culdoscopia es desaconsejada porque causa complicaciones severas con siete veces mayor frecuencia que la minilaparotomía (21). La microlaparoscopia utiliza instrumental especial que permite incisiones más pequeñas que en la laparoscopia convencional (20). Se cree que puede causar menos dolor, recuperación más rápida y ser menos costosa, pero no existen estudios que demuestren convincentemente tales presuntas ventajas. La histeroscopia se emplea para inyectar en las trompas sustancias químicas, como quinacrina o el adhesivo cianacrilato, o dispositivos que provocan la obstrucción tubaria por una reacción inflamatoria seguida de fibrosis; estos métodos deben considerarse experimentales (5).
Las principales opciones para la esterilización de intervalo son, entonces, la minilaparotomía y la laparoscopia. La minilaparotomía es el método más empleado en los países en desarrollo, ya que no requiere instrumental especial ni la destreza técnica necesaria para su empleo, y puede realizarse con anestesia local.
En países desarrollados se prefiere la laparoscopia. En estudios controlados la frecuencia de complicaciones menores (morbilidad leve) fue casi el doble para la minilaparotomía comparada con la laparoscopia, especialmente por mayor sangrado y dolor posoperatorio. No obstante, no hubo diferencia en la morbilidad severa entre ambos procedimientos (21).
Técnicas para obstruir las trompas
Comprenden diversas formas de ligadura y corte, técnicas de electrodiatermia y empleo de broches o la inserción histeroscópica de dispositivos de obstrucción.
Ligadura y corte. En la técnica de Pomeroy, se levanta la trompa y se liga con sutura reabsorbible un asa de la trompa. Se corta un segmento del asa. Opcionalmente pueden cauterizarse los extremos cortados. Al reabsorberse la ligadura, los extremos cortados se separan entre sí varios centímetros. La técnica de Parkland-Pritchard es similar, excepto que cada extremo se liga por separado. En la técnica de Uchida se separa la capa serosa de la capa muscular de la trompa, se aisla y extirpa un segmento de 5 cm de la trompa. Se aproximan los segmentos de la serosa y el extremo cortado del lado del útero se inserta entre las hojas del ligamento ancho, mientras que el otro extremo se deja fuera de dicho ligamento. En otras técnicas, el extremo próximo al útero se inserta y se liga a la pared del útero (Irving), o en el ligamento redondo (Cooke). La extirpación de las fimbrias sola o como complemento de la técnica de Uchida se desaconseja, principalmente porque hace muy difícil una eventual reversión del procedimiento.
Electrodiatermia. Se emplea el calor generado por corriente eléctrica para lesionar las trompas. Puede aplicarse con modalidad bipolar o unipolar. En la primera, se pinza la trompa en dos sitios, a una distancia de al menos 2,5 cm del útero, y se hace pasar corriente entre ambas pinzas que deben distar 3 cm entre sí. La corriente crea una zona de coagulación en la trompa. En la modalidad unipolar se emplea un solo electrodo activo (de corte y coagulación) y el circuito se cierra mediante un electrodo plano de gran superficie en contacto con la espalda de la paciente. El electrodo activo se coloca en la porción del istmo, a 4 cm del útero. Con esta técnica se destruye al menos una porción de 3 cm de la trompa.
Dispositivos mecánicos. Consisten en anillos o broches. El anillo de Yoon (Fallope) está hecho de látex siliconado, con 5 % sulfato de bario (para permitir su localización radiográfica). Tiene 3,6 mm de diámetro externo y 1 mm de diámetro interno. Se coloca con un aplicador que posee el anillo estirado. El aplicador permite traccionar la trompa y liberar el anillo en su contorno, con lo cual se obstruye la luz tubaria en dos sitios contiguos. El broche de Hulka consta de dos mandíbulas dentadas de plástico unidas por una bisagra de acero inoxidable y un resorte que mantiene abierto el broche. El broche se coloca, mediante un aplicador, en ángulo recto con el eje de la trompa a 3 cm de su entrada en el útero. Con el aplicador se lo cierra sobre la trompa y se lo asegura con un pistón que traba el resorte. El broche de Filshie tiene casi 13 mm de largo y es de titanio, recubierto de goma siliconada. Se coloca con un aplicador, de manera similar que el broche de Hulka. Cuando el segmento de la abrochado de la trompa se adelgaza, la expansión de la goma mantiene la trompa cerrada. Posteriormente los extremos de la zona aplastada se separan y cicatrizan. El broche permanece habitualmente unido a uno de los extremos. Las técnicas de broches de Hulka y de Filshie son las que producen daño a un segmento de menor extensión de la trompa (5 mm o menos).
Microinserción histeroscópica. Antes llamada STOP (acrónimo en inglés de procedimiento oclusivo tubario selectivo), consiste en la inserción en ambas trompas de un dispositivo que contiene dos resortes, uno flexible de acero inoxidable, y otro por fuera del primero, hecho de una aleación de níquel y titanio (Nitinol ®). El resorte interno contiene fibras de tereftalato de polietileno. Este polímero estimula la formación de tejido de la trompa dentro y en torno del dispositivo, que en aproximadamente tres meses obstruye totalmente la trompa. En ensayos clínicos, se logró esterilización permanente en 80 a 85 % de las mujeres intervenidas (23, 24).
Eficacia
La eficacia de los diversos procedimientos es diferente, en parte por las características de cada método y en parte por la experiencia del cirujano, especialmente en las técnicas endoscópicas y cuando se emplean dispositivos mecánicos (25). Un estudio prospectivo multicéntrico en 10 685 mujeres con un seguimiento de 10 años (CREST) halló que la tasa de embarazos (“fracasos”) luego de la esterilización por intervenciones en las trompas era similar a la que se observaba con un dispositivo intrauterino con cobre (T 380-A), a saber, de 1,3 % al cabo de 5 años. La probabilidad de embarazo al cabo de 10 años varió, según el método, entre 0,75 y 3,6 % (26). La tasa de embarazo acumulada para todos los métodos al cabo de 10 años fue de 1,85 %. En este y otros estudios se observó que las técnicas que extirpan parte de las trompas (salpiguectomía parcial) son más eficaces que los medios de obstrucción con dispositivos mecánicos o con el empleo de corriente eléctrica. Los embarazos al cabo de 10 años ocurrieron con la siguiente frecuencia:
Salpinguectomía parcial. 0,75 %
Electrodiaternia unipolar 0,75 %
Electrodiatermia bipolar 2,48 %
Anillo siliconado 1,77 %
Broche de Hulka 3,65 %
Otro estudio halló una tasa de embarazo al cabo de 24 meses de 2,81 % con el broche de Hulka y de 0,97 % con el de Filshie (27), por lo cual se recomienda este último (5).
En el estudio CREST, las mayores tasas de embarazos luego del procedimiento esterilizante se observaron en mujeres esterilizadas cuando jóvenes mediante electrodiatermia bipolar o broches, y superaron el 5 % (26).
Efectos adversos agudos
La mortalidad asociada con intervenciones de esterilización en las trompas es baja, de 1 a 4 decesos por 100 000 procedimientos (19). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que en la mayoría de los casos las intervenciones se practican en mujeres sanas.
Las complicaciones mayores intraoperatorias incluyen lesiones de la vejiga, el intestino o vasos sanguíneos, que requieren laparotomía (abrir el abdomen) u ocasionan la muerte de la paciente. La mayor parte de las complicaciones de la laparoscopia se producen durante el acceso a la cavidad abdominal. El riesgo de una complicación mayor es de aproximadamente 2 cada mil procedimientos, y el riesgo de muerte con una laparoscopia se estima en 1 en 12 000. La mayor parte de los decesos se debe a problemas relacionados con la anestesia general (5).
La tasa total de complicaciones de la esterilización tubaria de intervalo es de aproximadamente 1,5 %, sin mayores diferencias entre las diversas técnicas de esterilización laparoscópica. La tasa de complicaciones aumenta entre el doble y el triple en diabéticas, obesas, pacientes con cirugía abdominal o pélvica previa y cuando se emplea anestesia general (26).
Efectos adversos a largo plazo
Embarazo ectópico. Una complicación importante en pacientes sometidas a intervenciones esterilizantes en las trompas es que, en caso de fracasar la ligadura, aumenta mucho el riesgo de embarazo ectópico (fuera del útero). El embarazo ectópico es una complicación grave y potencialmente mortal., que en nuestro país ocurre en menos de 1 % de los embarazos. Por el contrario, de producirse embarazo después de una ligadura de trompas, al menos uno de cada tres embarazos será ectópico (30). La incidencia de los embarazos ectópicos continúa elevada por lo menos hasta 10 años después de la ligadura de trompas (30). La probabilidad de embarazo ectópico aumenta con el uso de electrodiatermia como método de obstrucción; esta es una razón por la cual esta modalidad se desaconseja como primera elección. El riesgo de embarazo ectópico fue 27 veces mayor con el método bipolar que con salpinguectomía parcial (31). También es más probable un embarazo ectópico cuando la porción de trompa remanente del lado del útero es muy corta. En ambos casos (electrodiatermia y muñón corto) aumenta la probabilidad del desarrollo de fístulas que favorecen un embarazo ectópico.
Riesgo de histerectomía. Según el estudio estadounidense CREST, las mujeres que se han ligado las trompas tienen mayor riesgo de ser posteriormente sometidas a extirpación del útero (31). El 17 % de las mujeres sometidas a ligadura de trompas fue histerectomizada en un intervalo de 14 años luego de la esterilización.
Síntomas en la menopausia. La esterilización no parece causar trastornos menstruales (32), ni afectar la capacidad de secreción hormonal del ovario (33). Tampoco parece modificar el deseo ni el placer sexuales en alrededor de 80 % de las mujeres; en el resto, tiende a aumentarlos, excepto en el subgrupo de mujeres que se arrepiente de la intervención (34). No obstante, se ha observado que las mujeres esterilizadas experimentan con 6 veces mayor frecuencia síntomas en la perimenopausia, como bochornos, sudoración, mastalgia y menalgia y sequedad vaginal (35). En un estudio posterior del mismo grupo de mujeres se halló que, además de mayor frecuencia de síntomas menopáusicos, las mujeres esterilzadas tenían una probabilidad casi 4 veces mayor de experimentar malestar psicológico (36).
Beneficios
Reducción del riesgo de cáncer de ovario. Varios estudios han hallado una reducción de 20 % a 80 % en el riesgo de cáncer de ovario luego de la esterilización tubaria.
Reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana. La ligadura de trompas reduce la probabilidad de que organismos patógenos alcancen la cavidad pélvica por medio de las trompas, y por tanto reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana (a pesar de no conferir protección contra infecciones de transmisión sexual en general). La protección no es absoluta, ya que existen casos de enfermedad inflamatoria pelviana tanto pocas semanas luego de la operación como años después; en este último caso, la enfermedad puede ser debida a recanalización espontánea de la trompa o al desarrollo de fístulas (20).
Reversibilidad
Como ocurre con la vasectomía, las intervenciones en las trompas para esterilización no están concebidas para ser reversibles. En general, los métodos esterilizantes más eficaces son asimismo los que tienen menor probabilidad de ser revertidos en caso que la mujer desee recuperar la fertilidad.
Cuando es factible la recanalización, puede realizarse mediante técnicas convencionales o microquirúrgicas. Estas últimas brindan mejores resultados (37). Incluso cuando se logra la reconstrucción quirúrgica, ello no garantiza que pueda lograrse un embarazo de término. En algunas series publicadas se ha hallado una frecuencia de embarazos ectópicos luego de la recanalización de hasta 7 % (5, 36).
Desde luego, la experiencia en cirugía de recanalización es mucho más limitada que con la de esterilización, y los resultados son bastante disímiles. Algunos trabajos recientes (38-41) en pacientes selectas informan frecuencias de embarazo luego de la reversión de aproximadamente 70 %, 61 %, 43 % y 31 %. No todos los trabajos informan si los embarazos resultaron en recién nacidos vivos. En la serie del Hospital Real de Glasgow, 30 % de los embarazos terminaron en aborto espontáneo (40). En una serie de 128 pacientes se halló que los tres factores independientemente asociados con menor probabilidad de embarazo fueron la mayor edad en el tiempo de la recanalización, el mayor tiempo transcurrido entre la esterilización y la recanalización, y el sobrepeso de las pacientes (42).
La probabilidad de éxito de los intentos de recanalización también depende del procedimiento que se empleó para la esterilización. Los procedimientos que extirpan o inutilizan 4 cm o más de la extensión de las trompas, como la técnica de Uchida y algunas variantes de la técnica de Pomeroy, reducen drásticamente la factibilidad de la recanalización. Otro tanto ocurre cuando se extirpan las fimbrias. Por su parte, los métodos que emplean electrodiatermia, ya sea bipolar o unipolar, también pueden afectar un segmento tan extenso que imposibilite la recanalización de las trompas. Los métodos que producen un daño de menor extensión son el anillo de Yoon y, sobre todo, los broches de Hulka y Filshie. Estos últimos sólo aplastan unos pocos milímetros del trayecto tubario y normalmente no interfieren con la irrigación sanguínea de las porciones intactas de las trompas. La tasa de embarazo luego de la reconstrucción fue de 31 % para la técnica de Pomeroy, de 46 % para el anillo de Yoon y de 69 % para el broche de Filshie (37).
Debe notarse que todos los procedimientos de recanalización son técnicamente más complejos, más costosos y menos exitosos que las intervenciones de esterilización.
También es oportuno notar que algunos de los procedimientos más modernos no están destinados a posibilitar la reversibilidad, sino a facilitar la esterilización (23,24).
No menos importante es el problema del arrepentimiento (43) En una reseña muy reciente (2005), se subraya lo siguiente sobre la ligadura de trompas y la vasectomía:
La esterilización está destinada a ser permanente (...) Los procedimientos quirúrgicos destinados a revertir la esterilización tubaria y la vasectomía (...) son costosos y a menudo infructuosos (29).
Los estudios muestran que las mujeres que han sido esterilizadas más jóvenes tienen mayor probabilidad de arrepentirse. En un estudio de más de 11.000 mujeres, no hubo relación entre la probabilidad de arrepentimiento y el número de hijos, pero 40 % de las mujeres que tenían hasta 24 años al momento de ser esterilizadas solicitaron información sobre procedimientos de reversión (44). En otro estudio del mismo grupo de mujeres, se observó que más del 20 % de mujeres menores de 30 años (una de cada cinco) al momento de operarse expresaron arrepentimiento (45). La causa más frecuente es la constitución de una nueva pareja y el deseo de tener hijos de la nueva unión.
No obstante, solamente 1,1 % de estas mujeres obtuvo la reconstrucción quirúrgica deseada; el porcentaje fue apenas superior, de 1,8 % en otra serie mayor de Canadá (46). Si se tiene en cuenta que la reconstrucción quirúrgica permite completar un embarazo en aproximadamente la mitad de los casos, es obvio que estos procedimientos deben considerarse en principio irreversibles: apenas 1 de cada 100 mujeres que se arrepientan podrán tener su bebé.
La tasa de arrepentimiento no es menos frecuente cuando el matrimonio se decide por una vasectomía. En un estudio comparativo de mujeres que se ligaron las trompas y mujeres cuyos maridos habían recibido una vasectomía, la frecuencia de arrepentimiento al cabo de cinco años fue similar (47).
Cabe destacar que en el Reino Unido, los problemas relacionados con la vasectomía son la principal causa de pleitos contra médicos generalistas relacionados con cirugía menor. Según la misma fuente:
El litigio contra profesionales de atención secundaria, principalmente urólogos y cirujanos generales que llevan a cabo vasectomías en hospitales públicos o en la práctica privada, es asimismo altamente prevalente (48).
El hecho de que estos procedimientos pueden complicarse o fracasar, sumado a que una proporción apreciable de personas esterilizadas pueden arrepentirse, obliga a reflexionar en las consecuencias de autorizar estos procedimientos sin indicación médica precisa. De ponerse en vigencia la ley, es razonable esperar cierto número de demandas judiciales por complicaciones, fracasos o reintervenciones, por las que deberá responder el Estado, además de los profesionales involucrados. Adicionalmente, dado que los recursos humanos e infraestructurales de los hospitales públicos son limitados, sería muy sensato estimar los recursos que exigiría la esterilización quirúrgica electiva de personas sin patología orgánica, a expensas de la atención de pacientes con indicaciones quirúrgicas precisas.
Finalmente, un hecho importante a considerar, especialmente por parte de quienes promueven la esterilización como una forma de proteger a las mujeres, es que la esterilización es a menudo una imposición abusiva por parte del cónyuge o concubino y no un acto de libre decisión (49). Un estudio reciente demuestra que la solicitud de reconstrucción luego de una ligadura tubaria (arrepentimiento) es más de nueve veces más probable en mujeres que fueron presionadas por sus cónyuges para esterilizarse (50)
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* El autor es Doctor en Medicina por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNCuyo
Casilla de Correo 33, 5500 Mendoza
E-mail: fsaravi@fcm.uncu.edu.ar
Ofrecemos a continuación una síntesis de las propuestas contenidas en el “Plan Nacional contra la Discriminación” (Dec.1086/2005). Algunas metas han sido omitidas porque ya se concretaron: ratificar el CEDAW (p.3); impartir educación sexual en las escuelas (p.164), etc. Entre las que resta implementar o profundizar podemos mencionar:
